2023 Autor: Bailey Leapman | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2023-05-20 22:44
Artriidiravim Vioxx leevendas miljonite patsientide valu, kuid suurendas mõnel neist oluliselt ka südameinfarkti ja insuldi riski. Ja see lisarisk tuli ilmsiks alles Vioxxi uuringute andmete järelanalüüsiga.
Selliste meditsiinilise ohutuse probleemide tuvastamata jätmine võib sageli jääda märkamatuks, kuid seda saaks sageli ära hoida, kui meditsiiniteadlased muudaksid uute ravimite, meditsiiniseadmete ja muude ravimeetodite hindamisviisi, selgub ajakirjas He alth Affairs avaldatud uuest artiklist. Veterans Affairs Ann Arbor He althcare Systemi ja Michigani ülikooli tervishoiusüsteemi autorid ütlevad, et sellised muudatused võivad olla kohustuslikud.
Aruande autorid ütlevad, et viisis, kuidas teadlased tavaliselt meditsiiniuuringute tulemusi analüüsivad ja nendest aru annavad, on põhimõttelisi vigu, eriti randomiseeritud kliinilisi uuringuid, mida peetakse uute ravimeetodite tõhususe ja ohutuse uurimiseks "kuldstandardi" meetodiks.. Nende puuduste tõttu on tõenäolisem, et teatud tunnustega patsientide alarühmades jäävad nad märkamata täiendava kahju või täiendava kasu kohta.
Ainult analüüsides tulemusi statistilise meetodi abil, mis võtab arvesse mitut tegurit korraga – näiteks üldist südameinfarkti riski, mitte ainult individuaalseid riskitegureid, nagu vanus –, saavad teadlased tõeliselt näha, kuidas riskid ja kasu on Uuring viitab sellele, et ravi on patsienditi erinev.
Selline analüüs, mida nimetatakse mitme muutuja või riskikihiga analüüsiks, nõuaks rohkem statistilist oskusteavet. Kuid see võib päästa elusid ja raha ning võimaldada patsientidel enne ravi alustamist kaaluda ravi tegelikke riske ja kasu oma tervisele.
"Enamik uuringuid rõhutavad praegu uuringus leitud keskmist riski ja keskmist kasu, kuid keskmine uuringus osaleja võib saada keskmisest palju vähem kasu või isegi saada kahju," ütleb juhtivautor Rodney Hayward, M. D. "Kui 9 Inimesed on Bill Gatesiga ühes toas, on ruumis viibivate inimeste keskmine netoväärtus mitu miljardit dollarit, isegi kui kõik teised ruumis viibijad on tõsiselt võlgu.
"Samamoodi, kui väike rühm patsiente saab kliinilises uuringus väga palju kasu, võib ravist olla keskmine kasu isegi siis, kui enamik uuringus osalenuid ei saanud mingit kasu ja mõned saavad kahju," ütles ta. ütleb. "Usume, et meie uuring näitab selgelt, et praegune meditsiinilise ravi hindamisviis ei ole selle probleemi avastamiseks piisav, et see probleem ei ole haruldane ja et riskipõhise analüüsi kohustuslik kasutamine võib vähendada raiskavate ja ohtlike ravimeetodite edendamise riski. " Hayward juhib VA praktikajuhtimise ja tulemuste uurimise keskust ning on U-M-i meditsiini ja rahvatervise professor.
Aruandes esitavad ta ja ta kolleegid kliiniliste uuringute tegelikke andmeid ja hüpoteetilisi simulatsioonimudeleid. Nad teatavad ka sellest, mida nad leidsid suuremates meditsiiniajakirjades avaldatud artiklite ülevaates, mis näitas, et ainult 4 protsendil kliinilistest uuringutest kasutati riskipõhise analüüsi.
Ravimeetodite hulgas, mida oleks pidanud riskianalüüsi abil uurima, on nende järgi hüübimist eraldav ravim tPA. 1993. aasta ulatuslik uuring näitas, et südameinfarkti saanud patsientidel oli palju väiksem tõenäosus surra kui neil, kes said mõnda teist ravimit.
Kuid kui Haywardi kolleeg David M. Kent, M. D., M. Sc., praegu Tuftsi Ülikoolis, analüüsis selle uuringu andmeid riskipõhiselt, leidis ta suuri erinevusi tPA efektiivsuses. Tegelikult näitab tema analüüs, et 25 protsenti esialgses uuringus osalenud patsientidest andsid rohkem kui 60 protsenti kogu uuringu kasulikust tulemusest. Samal ajal said pooled patsiendid vähe kasu või ei saanud seda üldse – ja mõnel oli tPA-st tingitud ajuverejooksu oht nii suur, et kahju oli puhas.
"Riski kihistatud analüüs võib samuti avastada, et me alahindame ravi eeliseid," ütleb Hayward. Näiteks suur uuring tPA kohta insuldi ravis ei näidanud mingit kasu üheski patsientide rühmas, keda raviti kolm kuni viis tundi pärast insuldi algust. Kuid Kent ja teised näitasid riskipõhise analüüsiga, et paljud patsiendid, kellel oli madal ajuverejooksu risk, said tPA-st tõepoolest märkimisväärset kasu isegi kolm kuni viis tundi pärast insulti.
Need tegelikud näited on uues artiklis kirjeldatud koos statistiliste simulatsioonidega, mis illustreerivad veelgi, kuidas "keskmised" katsetulemused võivad olla eksitavad.
"Ravi, mis vähendab insuldiriski 25 protsendi võrra, annab 100 korda rohkem absoluutset kasu inimesele, kellel on üks 10-st insuldirisk, kui inimesel, kelle risk on üks 1000-st," märgib Timothy. Hofer, M. D., M. Sc., U-M dotsent ja VA teadur, kes töötas uuringu statistiliste simulatsioonimudelite kallal."Tegelikult, kui see ravi kahjustab isegi ühte inimest 1000-st tõsiste ravimitega seotud kõrvalnähtude tõttu, siis kui ravite madala riskiga inimesele, kahjustate nelja inimest iga inimese kohta, kellele see aitab."
"Uuringute tulemuste riskikihistamine annab ka paremat teavet, et aidata arstidel oma patsientidega rääkida, kas teatud ravi on nende individuaalseid asjaolusid arvestades õige või mitte," ütleb Hayward. See võib säästa ka tervishoiu dollareid, vähendades üha kallimaks muutunud raviteenuste ülekasutamist. "On täiesti võimalik, et märkimisväärne osa jooksvatest tervishoiukuludest on seotud propageerijatega, kes kasutavad ravi keskmist kasu, et edendada nende ravimeetodite kasutamist suure hulga inimeste jaoks, kes saavad neist vähe kasu."
Muidugi on riskipõhise analüüsi võimalikuks tegemiseks oluline omada häid mudeleid või statistilisi tööriistu, mis võtavad arvesse aluseks olevaid tegureid, mis võivad muuta kellegi teatud haigustele või tervisejuhtumitele rohkem või vähem vastuvõtlikuks. Näiteks selleks, et teha kindlaks, kas uus ravim suurendab südameinfarkti riski, peaksid teadlased kasutama mudelit, mis arvutab südameinfarkti riski algtaseme, võttes arvesse mitmeid riskitegureid, nagu vanus, suitsetamise ajalugu, kolesterool, perekonna ajalugu, veri. vererõhk, diabeet, varasemad südameprobleemid ja muud tegurid.
"On suhteliselt vähe juhtumeid, kus üks riskitegur suurendab inimese kahju või ravist kasu saadamise riski rohkem kui kaks korda, kuid on palju juhtumeid, kus mitmed riskitegurid mõjutavad seda kümnekordselt," ütleb Hayward. Hayward ütleb, et riskikihiline analüüs võib anda palju usaldusväärsemaid ja kasulikumaid vastuseid kui tavaline analüüs, kuid seda tehakse harva, eriti kui teadlased leiavad, et ravi on keskmiselt kasulik.
Uue artikli jaoks vaatas ta koos kolleegidega läbi 2001. aastal kolmes parimas meditsiiniajakirjas avaldatud uuringud. 108 uuringust, mis teatasid patsientide peamiste ravitulemuste, nagu surmaoht, tulemusi, 42 ei andnud tulemusi. teatage, kuidas tulemused alarühmade vahel jagunesid.
Ainult neljas uuringus teatati ravi kasulikkusest madalama ja kõrgema riskiga patsientidele – ja ainult ühes neist kasutati vastuvõetavat riskikihi analüüsi.
Kuna teadlased ja ettevõtted, kes rahastavad uute ravimeetodite uuringuid, ei kasuta riskikihistatud analüüsi, võib Haywardi sõnul nende tegemine jääda meditsiiniajakirjade toimetajate ja reguleerivate asutuste õlule. "Kui ravist on "keskmine" kasu, ei ole ravi pooldajatel stiimulit riskipõhise analüüsi tegemiseks, kuid kui seda ei tehta, on kaalul tõelised ohutusprobleemid," selgitab ta.
Ta märgib vähem alt ühte juhtumit, mille puhul USA Toidu- ja Ravimiamet nõudis, et tootja viiks läbi tagantjärele riskianalüüsi: drotrekogiini, surmava vereringeinfektsiooni sepsise ravim. Kui ravimit (mis maksis tollal rohkem kui 10 000 dollarit patsiendi kohta) algselt uuriti, kogusid teadlased patsientide kohta teavet, mida sai arvutimudelisse sisestada, et arvutada välja nende võimalus surra ja esitada see skoorina. Kuid seda skoori ei esitatud esialgses drotrekogiini efektiivsuse väljaandes.
Kui FDA nõudis skooride kasutamist uues analüüsis, selgus, et pooled patsientidest, kelle surmariski skoor oli madal, ei saanud ravimist mingit kasu. Seega kiitis FDA selle kasutamiseks heaks ainult kõrge tulemuse saanud patsientidel.
Keerulisem statistiline analüüs võib alguses tunduda hirmutav teadlastele ja ajakirjade toimetuskolleegiumidele, kes pole selliste statistiliste meetoditega harjunud, kuid Hayward märgib, et haiglate intensiivraviosakondade arstid kasutavad seda patsientide prognooside arvutamiseks kogu aeg. Tervise veebisaidid, sealhulgas mõned riiklike tervishoiuinstituutide veebisaidid, sisaldavad ise täidetavaid küsimustikke, mis võimaldavad inimestel hinnata oma südameinfarkti ja rinnavähi riski. Kaasaegsed infotehnoloogilised tööriistad on muutnud individuaalse riski ennustamise arvuti või isikliku digiassistendi abil palju lihtsamaks.
Lisaks Haywardile, Kentile ja Hoferile olid uue uuringu autorid Sandeep Vijan, M. D., M. Sc., VA Ann Arbor He althcare Systemi uurija ja U-M meditsiini dotsent. Uuringut rahastasid veteranide osakond VA tervishoiuteenuste uurimis- ja arendusteenistuse ja koostööuuringute programmi kaudu ning riiklikud tervishoiuinstituudid.
